Medicare heeft een zesjarig proefprogramma gelanceerd dat uiteindelijk de toegang tot gezondheidszorg voor een deel van de bevolking zou kunnen transformeren miljoenen mensen in de VS die erop vertrouwen voor hun ziektekostenverzekering.
Traditionele Medicare is een door de overheid beheerd verzekeringsplan voor mensen ouder dan 65 jaar of met een handicap. Ongeveer de helft van de 67 miljoen Amerikanen die via Medicare verzekerd zijn, heeft deze dekking. De rest heeft Medicare Advantage-plannen beheerd door particuliere bedrijven.
Het pilotprogramma, genaamd de Verspillend en ongepast servicereductiemodelis een experimenteel programma dat in januari 2026 gevolgen begon te hebben voor mensen die deelnamen aan de traditionele Medicare uit zes staten.
Tijdens deze pilot moeten medische zorgverleners toestemming vragen, of voorafgaande toestemmingvoordat er 14 soorten gezondheidsprocedures en -apparaten werden gegeven. Het programma maakt gebruik van kunstmatige intelligentie software om behandelingsverzoeken te identificeren die zij onnodig of schadelijk acht en deze weigert. Dit is vergelijkbaar met de manier veel Medicare Advantage-plannen werken.
Als gezondheidseconomen die Medicare hebben gestudeerd en de gebruik van AI bij voorafgaande toestemmingzijn wij van mening dat deze pilot Medicare-geld kan besparen, maar dat deze nauwlettend in de gaten moet worden gehouden om ervoor te zorgen dat deze de gezondheid van patiënten die deelnemen aan het traditionele Medicare-programma niet schaadt.
Voorafgaande toestemming
De pilot markeert een dramatische verandering.
In tegenstelling tot andere soorten zorgverzekeringen, waaronder Medicare Advantage, traditionele Medicare doorgaans niet nodig zorgverleners verzoeken aan Medicare in te dienen om de behandelingen die zij aan patiënten aanbevelen, goed te keuren.
Vereist voorafgaande toestemming want deze procedures en apparaten zouden de verspillende uitgaven kunnen terugdringen en patiënten kunnen helpen door hen weg te houden van onnodige behandelingen. Het risico bestaat echter dat dit ook bepaalde noodzakelijke zorg kan vertragen of verstoren, en het papierwerk waarmee aanbieders te maken krijgen, nog verder zal verzwaren.
Voorafgaande toestemming is veel gebruikt door Medicare Advantage-plannen. Veel verzekeringsmaatschappijen arbeidskracht technologiebedrijven om voorafgaande toestemmingsbeslissingen te nemen voor hun Medicare Advantage-plannen.
Piloten zijn een belangrijke manier dat Medicare haar dienstverlening verbetert. Medicare test veranderingen bij een klein aantal mensen of aanbieders om te zien of ze breder moeten worden geïmplementeerd.
De zes deelnemende staten zijn Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas en Washington. De 14 diensten waarvoor tijdens deze pilot voorafgaande toestemming nodig is, zijn onder meer steroïde-injecties voor pijnbestrijding en apparaten voor incontinentiecontrole. De pilot eindigt december 2031.
Als de Centra voor Medicare & Medicaid Servicesdat Medicare beheert, acht de pilot succesvol, vindt het ministerie van Volksgezondheid en Human Services het programma zou kunnen uitbreiden op te nemen meer procedures En meer staten.
Een hindernis introduceren
Deze pilot verandert niets aan de regels voor wat traditionele Medicare dekt. In plaats daarvan voegt het een extra hindernis toe voor medische zorgverleners voordat zij bijvoorbeeld arthroscopische behandeling van een artrose knie.
Als Medicare een weigering afgeeft in plaats van de dienst te autoriseren, gaat de patiënt zonder die behandeling, tenzij de dienstverlener in beroep gaat en de overhand krijgt.
Medicare heeft ingehuurde technologiebedrijven om het werk te doen dat bestaat uit het weigeren of goedkeuren van verzoeken om voorafgaande toestemming, met de hulp van kunstmatige intelligentie.
Veel hiervan zijn de dezelfde bedrijven waarvoor voorafgaande toestemming is verleend Medicare Advantage-plannen.
De De overheid betaalt de bedrijven een percentage van wat Medicare zou hebben uitgegeven aan de geweigerde behandelingen. Dit betekent dat bedrijven meer betaald krijgen als ze meer voorafgaande toestemmingsaanvragen weigeren.
Medicare bewaakt het pilotprogramma voor ongepaste weigeringen.
Waar u op moet letten
Uit eerder onderzoek is gebleken dat wanneer verzekeraars voorafgaande toestemming vereisen, de mensen die ze bestrijken krijgen minder diensten. Deze pilot zal waarschijnlijk de behandelingen en Medicare-uitgaven verminderen, maar hoeveel blijft onbekend.
De centra voor Medicare & Medicaid Services de beoogde diensten gekozen door de piloot omdat er bewijs is dat dit zo is overdreven gegeven in veel gevallen.
Als het programma gevallen ontkent waarin een gezondheidszorgdienst ongepast is, of van “lage waarde”Voor de gezondheid van een patiënt zouden mensen die deelnamen aan de traditionele Medicare hiervan kunnen profiteren.
Maar voor elke behandeling waarop de pilot zich richt, zijn er enkele gevallen waarin dat soort gezondheidszorg noodzakelijk is.
Als het programma AIAls een op de beslissingsmethode gebaseerde beslissingsmethode moeite heeft met het identificeren van deze noodzakelijke gevallen en deze ontkent, kunnen mensen de toegang verliezen tot de zorg die ze nodig hebben.
De piloot ook voegt toe aan het papierwerk dat medische zorgverleners moeten doen. Papierwerk is al een grote last voor aanbieders en draagt bij aan burn-out.
De rol van AI
Hoe de overheid voorafgaande toestemmingen ook beoordeelt, wij denken dat deze pilot dat wel is waarschijnlijk zal verminderen de gebruik van de gerichte behandelingen.
De impact van het gebruik van AI om deze voorafgaande autorisaties te evalueren is onduidelijk. AI zou technologiebedrijven in staat kunnen stellen automatisch meer zaken goed te keuren, wat de besluitvorming zou kunnen versnellen. Bedrijven zouden de door AI bespaarde tijd echter kunnen gebruiken om meer moeite te doen om mensen de door AI gemarkeerde gevallen te laten beoordelen, waardoor het aantal weigeringen zou kunnen toenemen.
Veel particuliere verzekeraars maken al gebruik van AI voor beslissingen over voorafgaande toestemming van Medicare Advantage, hoewel er beperkt onderzoek is gedaan naar deze modellen en er weinig bekend is over hoe nauwkeurig AI voor dit doel is.
Welk bewijs er is, suggereert dat AI-ondersteunde voorafgaande toestemming heeft gegeven leidt tot hogere weigeringspercentages En een grotere vermindering van het gezondheidszorggebruik dan wanneer verzekeraars voorafgaande autorisatiebeslissingen nemen zonder gebruik te maken van AI.
De bottom-line
Het geld dat de overheid tijdens de pilot bespaart, zal afhangen van de vraag of en hoe vaak deze behandelingen op ongepaste wijze worden gebruikt en hoe agressief technologiebedrijven zorg weigeren.
Naar onze mening zal deze pilot waarschijnlijk winnaars en verliezers opleveren. Technologiebedrijven kunnen financieel profiteren, maar hoeveel zal afhangen van hoe groot de behandelingsreducties zijn. Maar medische zorgverleners zullen met meer papierwerk te maken krijgen en zullen minder betaald krijgen als sommige van hun Medicare-aanvragen worden afgewezen.
De impact op patiënten zal afhangen van hoe goed technologiebedrijven zorg identificeren die waarschijnlijk onnodig zou zijn en voorkomen dat ze essentiële zorg weigeren.
Belastingbetalers, die tijdens hun werkjaren aan Medicare betalen, zullen er baat bij hebben als de pilot de Medicare-kosten op de lange termijn kan verlagen – een belangrijk doel, gezien de inspanningen van Medicare. groeiende begrotingscrisis.
Net als bij Medicare Advantage worden de besparingen als gevolg van de vereisten voor voorafgaande toestemming in deze pilot gedeeld met particuliere bedrijven. Anders dan bij Medicare Advantage is deze splitsing echter gebaseerd op a vast, waarneembaar percentage zodat betalingen aan particuliere bedrijven de totale besparingen niet kunnen overschrijden, en de voordelen van het programma voor Medicare gemakkelijker te kwantificeren zijn.
Naar onze mening zal Medicare, gezien de mogelijke afwegingen, de resultaten van deze pilot zorgvuldig moeten evalueren voordat deze naar meer staten wordt uitgebreid – vooral als het programma ook wordt uitgebreid met diensten waar onnodige zorg minder vaak voorkomt.
Grace Mackleby is onderzoeker op het gebied van gezondheidsbeleid en economie aan de Universiteit van New York Universiteit van Zuid-Californië.
Jeff Marr is universitair docent gezondheidszorg, beleid en praktijk bij Bruine Universiteit.
Dit artikel is opnieuw gepubliceerd van Het gesprek onder een Creative Commons-licentie. Lees de origineel artikel.
