Hoe Ferrari’s F1-team de medische zorg voor kinderen verbeterde
Het Great Ormond Street Hospital for Children (GOSH) in Londen heeft het overdrachtsproces van operatie naar ICU verbeterd observeren hoe het F1-team van Ferrari omging met pitstops.
GOSH-artsen bezochten en observeerden de overdracht van de pitcrew in Italië. Tijdens een bezoek aan de Formule 1-pitcrew raakten de GOSH-dokters geïnteresseerd in de manier waarop ze met mogelijke mislukkingen omgingen. De bemanning zat rond een grote tafel te analyseren en opnieuw te analyseren en vroeg: “Wat kan er misgaan?” en “Wat gaan we doen als het toch misgaat?” en “Hoe belangrijk is het als het misgaat?” De ideeën van iedereen kregen evenveel gewicht totdat de groep ze rangschikte met behulp van de faalmodi en effectanalyse (FMEA).
Deze anticiperende planning zorgde ervoor dat de pitcrew beter voorbereid was dan het medische team, wiens strategie de neiging had te wachten tot er iets misging om erachter te komen wat ze hadden moeten doen. Terwijl ze de pitcrew observeerden, merkten de GOSH-artsen de waarde op van het in kaart brengen van processen, het beschrijven van processen en het proberen uit te vinden wat de taken van mensen zouden moeten zijn. Ze leerden de sleutels tot een succesvolle pitstop:
– De routine in de pitstop wordt serieus genomen
– Wat er tijdens de pitstop gebeurt, is voorspelbaar, zodat op problemen kan worden geanticipeerd en procedures kunnen worden gestandaardiseerd
– Bemanningen oefenen deze procedures totdat ze ze perfect kunnen uitvoeren
– Iedereen kent zijn taak, maar één persoon heeft altijd de leiding
Onder hun bevindingen die tot verbetering hebben geleid:
Hoewel de belangrijkste themaveranderingen meer geavanceerde procedures en beter gechoreografeerd teamwerk waren, werd een ander aspect van het overdrachtsproces van de Formule 1 gemakkelijk overgebracht naar de ziekenhuisomgeving. De lollyman is degene die de auto naar binnen zwaait en de pitstop coördineert. Hij behoudt het algemene situatiebewustzijn tijdens de pitstop. Bij de overdracht van het oude ziekenhuis was er niemand zoals de lollyman, dus het was onduidelijk wie de leiding had. Volgens het nieuwe overdrachtsproces kreeg de anesthesioloog de algehele verantwoordelijkheid voor de coördinatie van het team totdat het aan het einde van de overdracht werd overgedragen aan de intensivist. Deze zelfde twee personen kregen de verantwoordelijkheid om periodiek een stap terug te doen om het grote geheel te bekijken en om veiligheidscontroles van de overdracht uit te voeren.
Volgens deze video uit het onderzoek van het ziekenhuis konden ze het aantal fouten bij de overdracht met 66% terugdringen.
(thx, ik)
