De Voedsel- en Warenautoriteit poging van de commissaris om drastisch verkorten de beoordeling van medicijnen favoriet bij de regering van president Donald Trump veroorzaakt onrust binnen het hele agentschap, waardoor de zorgen worden aangewakkerd dat het plan in strijd zou kunnen komen met juridische, ethische en wetenschappelijke normen die al lang worden gebruikt om de veiligheid en effectiviteit van nieuwe medicijnen te onderzoeken.
Marty Makary’s programma veroorzaakt nieuwe angst en verwarring onder het personeel al opgeschrikt door ontslagenbuy-outs, en leiderschapsveranderingenvolgens zeven huidige of onlangs vertrokken stafmedewerkers. De mensen spraken met The Associated Press op voorwaarde van anonimiteit, omdat ze niet bevoegd waren om vertrouwelijke zaken van instanties te bespreken.
Op het hoogste niveau van de FDA blijven er vragen bestaan over welke functionarissen de wettelijke bevoegdheid hebben om medicijnen af te tekenen die zijn goedgekeurd onder de FDA Nationaal Priority Voucher-programma van de commissarisdat binnen een maand goedkeuring belooft voor medicijnen die ‘Amerikaanse nationale belangen’ ondersteunen.
Traditioneel werden goedkeuringsbesluiten bijna altijd afgehandeld door FDA-reviewwetenschappers en hun directe supervisors, en niet door de politieke aangestelden en senior leiders van het agentschap.
Maar medicijnrecensenten zeggen dat ze weinig informatie hebben ontvangen over de werking van het nieuwe programma. En sommige stafmedewerkers die aan een langverwachte anti-obesitaspil werken, kregen onlangs te horen dat ze bepaalde stappen in de regelgeving kunnen overslaan om aan de agressieve deadlines van topfunctionarissen te voldoen.
Externe experts wijzen erop dat de FDA-medicijnbeoordelingen – die variëren van zes tot tien maanden – al de snelste ter wereld zijn.
“Het concept om binnen één tot twee maanden een beoordeling uit te voeren, heeft gewoon geen wetenschappelijk precedent”, zegt dr. Aaron Kesselheim, professor aan de Harvard Medical School. “De FDA kan niet binnen één tot twee maanden dezelfde gedetailleerde beoordeling uitvoeren van een reguliere aanvraag, en heeft niet de middelen om dat te doen.”
Donderdag meldde Reuters dat FDA-functionarissen de beoordeling van twee geneesmiddelen in het programma hebben uitgesteld, deels vanwege veiligheidsproblemen, waaronder de dood van een patiënt die een van de medicijnen gebruikte.
Gezondheid en menselijke diensten woordvoerder Andrew Nixon zei dat het voucherprogramma prioriteit geeft aan ‘wetenschappelijke beoordeling van de gouden standaard’ en tot doel heeft ‘zinvolle en effectieve behandelingen en genezingen’ te leveren.
Het programma blijft populair in het Witte Huis, waar prijsconcessies die door de Republikeinse president zijn aangekondigd, zijn herhaaldelijk vergezeld gegaan van FDA-vouchers voor medicijnfabrikanten die ermee instemmen hun prijzen te verlagen.
Bijvoorbeeld toen het Witte Huis dat bekendmaakte Eli Lilly En Novo Nordisk zouden de prijzen ervan verlagen populaire obesitasmedicijnenVolgens meerdere mensen die bij het proces betrokken waren, moesten FDA-medewerkers zich inspannen om op tijd voor de persconferentie van Trump nieuwe vouchers voor beide bedrijven te verkrijgen.
Dat heeft geleid tot wijdverbreide bezorgdheid over het feit dat de FDA-geneesmiddelenbeoordelingen – die lange tijd waren gekoppeld aan objectieve normen en procedures – open zijn geworden voor politieke inmenging.
“Het is buitengewoon om zo’n ondoorzichtig aanvraagproces te hebben, een proces dat duidelijk vatbaar is voor politisering”, zegt Paul Kim, een voormalig FDA-advocaat die nu met farmaceutische klanten werkt.
Topfunctionarissen van de FDA weigerden versnelde goedkeuringen te ondertekenen
Veel van de zorgen rond het programma komen voort uit het feit dat het niet is vastgelegd in federale regels en voorschriften.
De FDA heeft al meer dan een half dozijn programma’s voor ogen beoordelingen versnellen of stroomlijnen voor veelbelovende medicijnen – allemaal goedgekeurd door het Congres, met regels opgesteld door personeel van de instantie.
Informatie over het voucherprogramma is daarentegen meestal beperkt tot de website van een bureau. Geneesmiddelenfabrikanten kunnen een aanvraag indienen door een ‘belangenverklaring’ van 350 woorden in te dienen.
Steeds meer leiders van agentschappen, zoals Dr. Vinay Prasadde hoogste medische functionaris en directeur van het vaccincentrum van de FDA, heeft rechtstreeks contact opgenomen met medicijnfabrikanten over het toekennen van vouchers. Dat heeft voor dilemma’s gezorgd voor FDA-medewerkers, zelfs als het om fundamentele vragen gaat, zoals hoe je formeel een voucher kunt toekennen aan een bedrijf dat er niet om heeft gevraagd.
Nixon, de woordvoerder van de HHS, zei dat inzendingen van vouchers worden beoordeeld door “een senior, multidisciplinaire beoordelingscommissie”, geleid door Prasad.
Vragen over de wettigheid van het programma brachten de toenmalige geneesmiddelendirecteur van de FDA ertoe Dr. George Tidmarshom te weigeren goedkeuringen in het kader van het traject te ondertekenen, volgens verschillende mensen met directe kennis van de zaak. Tidmarsh nam in november daarna ontslag bij het bureau een rechtszaak tegen zijn gedrag over kwesties die geen verband houden met het voucherprogramma.
Na zijn vertrek zou Dr. Sara Brenner, de belangrijkste adjunct-commissaris van de FDA, de beslissingsbevoegdheid krijgen, maar zij weigerde ook de rol nadat ze de juridische implicaties verder had onderzocht, aldus de mensen. Momenteel neemt de plaatsvervangend hoofdarts van het agentschap, Dr. Mallika Mundkur, die onder Prasad werkt, de verantwoordelijkheid op zich.
Het geven van definitieve goedkeuring aan een medicijn brengt aanzienlijke juridische risico’s met zich mee, waarbij in wezen wordt verklaard dat het medicijn voldoet aan de FDA-normen voor veiligheid en effectiviteit. Als zich later onverwachte veiligheidsproblemen voordoen, kunnen zowel het agentschap als individuele stafmedewerkers dat ondervinden betrokken bij onderzoeken of rechtszaken.
Traditioneel komt de goedkeuring van de directeuren van het FDA-medicijnbureau, in overleg met een team van beoordelaars. Volgens meerdere mensen die bekend zijn met het proces, komt de goedkeuring onder het voucherprogramma via een stemming in de commissie door senior bureauleiders onder leiding van Prasad. Stafrecensenten krijgen geen stem.
“Het is een complete ommekeer ten opzichte van het normale beoordelingsproces, dat traditioneel wordt geleid door de wetenschappers die zich verdiepen in de gegevens”, zegt Kesselheim, jurist en medisch onderzoeker.
Niet iedereen ziet problemen met het programma. Dan Troy, de topadvocaat van de FDA onder president George W. Bush, een Republikein, zegt dat de federale wet de commissaris ruime discretionaire bevoegdheid geeft om de behandeling van medicijnbeoordelingen te reorganiseren.
Toch zegt hij dat het voucherprogramma, net als veel van Makary’s initiatieven, van korte duur kan zijn omdat het niet gecodificeerd is.
“Als je volgens het persbericht leeft, sterf je volgens het persbericht”, zei Troy. “Alles wat ze nu doen, kan in een oogwenk door de volgende regering worden weggevaagd.”
Het voucherprogramma is explosief gegroeid na voorlichting door FDA-functionarissen
Aanvankelijk opgezet als een proefprogramma met niet meer dan vijf medicijnen, is het uitgebreid tot 18 toegekende vouchers, en er worden er nog meer toegekend. Dat legt extra druk op het drugscentrum van het agentschap, waar het afgelopen jaar 20% van het personeel is vertrokken vanwege pensionering, overnames of ontslag.
Toen Makary het programma in oktober onthulde, waren er onmiddellijke zorgen over de ongekende macht die hij zou hebben bij het beslissen welke bedrijven hiervan profiteren.
Makary zei toen dat de nominaties voor drugs afkomstig zouden zijn van loopbaanstafmedewerkers. Sommige van de eerste medicijnen werden zelfs aanbevolen door FDA-recensenten, volgens twee mensen die bekend waren met het proces. Ze zeiden dat FDA-medewerkers opzettelijk medicijnen selecteerden die snel konden worden doorgelicht.
Maar volgens drie mensen worden selectiebeslissingen steeds vaker geleid door Prasad of andere hoge functionarissen, soms buiten medeweten van het FDA-personeel. In één geval leerden FDA-recensenten hiervan GlaxoSmithKline vertegenwoordigers dat Prasad contact had opgenomen met het bedrijf over een voucher.
De toegang tot Makary is beperkt omdat hij geen e-mailaccount van de overheid gebruikt om zaken te doen, aldus mensen die bekend zijn met de zaak, wat in strijd is met een al lang bestaand precedent.
Onder druk van medicijnfabrikanten kregen sommige FDA-recensenten te horen dat ze stappen konden overslaan
Zodra een voucher is toegekend, hebben sommige medicijnfabrikanten hun eigen interpretatie van de beoordelingstijdlijn, waardoor er nog meer verwarring en angst onder het personeel ontstaat.
Twee mensen die betrokken zijn bij de lopende beoordeling van De anti-obesitaspil van Eli Lilly De leidinggevenden van het bedrijf zeiden aanvankelijk tegen de FDA dat ze verwachtten dat het medicijn binnen twee maanden zou worden goedgekeurd.
De tijdlijn verontrustte de FDA-recensenten omdat deze niet de standaard 60-daagse prefilingperiode van het agentschap omvatte, waarin stafmedewerkers de aanvraag controleren om er zeker van te zijn dat er geen essentiële informatie ontbreekt. Dat venster van 60 dagen bestaat al meer dan 30 jaar.
Lilly drong aan op een snellere indiening en eiste een week. Uiteindelijk kwamen het bureau en het bedrijf een periode van twee weken overeen.
Lilly’s CEO, David Ricks, vertelde de aanwezigen op een gezondheidszorgconferentie dinsdag dat het bedrijf goedkeuring van de FDA voor zijn pil in het tweede kwartaal van het jaar verwacht.
Nixon weigerde commentaar te geven op de details van Lilly’s recensie, maar zei dat FDA-recensenten “de tijdlijnen indien nodig kunnen aanpassen.”
Medewerkers werden onder druk gezet om de applicatie vooruit te helpen, ook al leken belangrijke gegevens over de chemie van het medicijn te ontbreken, aldus een persoon die bij het proces betrokken was. Toen recensenten hun zorgen uitten over lacunes in de aanvraag, zei de persoon, kregen ze van een hoge FDA-functionaris te horen dat het oké was om de regelgeving over het hoofd te zien als de wetenschap klopt.
Voormalige recensenten en externe experts zeggen dat deze aanpak het tegenovergestelde is van hoe FDA-beoordelingen zouden moeten werken: door de regelgeving te volgen, bevestigen stafmedewerkers wetenschappelijk de veiligheid en effectiviteit van medicijnen.
Het overslaan van beoordelingsstappen kan ook risico’s voor medicijnfabrikanten met zich meebrengen als toekomstige FDA-leiders besluiten dat een medicijn niet goed is doorgelicht. Net als andere experts zegt Kesselheim dat het programma wellicht niet langer zal duren dan de huidige regering.
“Ze veranderen de toepassing van de normen fundamenteel, maar de onderliggende wet blijft wat die is”, zei hij. “De hoop is dat we op een dag zullen terugkeren naar deze wetenschappelijk verantwoorde, juridisch verantwoorde principes.”
___
Het Associated Press Health and Science Department krijgt steun van het Department of Science Education van het Howard Hughes Medical Institute en de Robert Wood Johnson Foundation. De AP is als enige verantwoordelijk voor alle inhoud.
–Matthew Perrone, AP-gezondheidsschrijver
